食物过敏身亡构成保险事故

    【基本案情】2011年8月，高要市某电子公司向肇庆市某保险公司为包括宋某在内的40名员工购买了人身意外保险。2012年3月的一天，宋某在晚饭中吃了海鱼、螺和药酒，后出现呼吸困难，全身皮疹、青紫，被送至高要市某医院抢救，经抢救无效死亡，高要市某医院诊断为过敏性休克死亡。宋某的近亲属支付医疗费13369.17元后，向肇庆市某保险公司索赔，肇庆市某保险公司拒赔，宋某的近亲属遂向端州法院提起诉讼。

    【法院审判】端州法院经审理认为，宋某进食海鱼、螺和药酒后，出现过敏症状,经抢救无效死亡，已构成保险事故，肇庆市某保险公司应承担赔偿责任，遂依法判令肇庆市某保险公司支付人身意外伤害保险金20万元和附加意外伤害医疗保险金10000元。一审宣判后，肇庆市某保险公司不服提起上诉，肇庆市中级人民法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。

     【评析】本案是人身保险合同纠纷，争议的焦点在于：本案中的食物过敏身亡是否构成保险事故。《保险法》第十六条规定，“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。

    从食物过敏是否属于意外伤害来看，《团体人身意外伤害保险条款》第二十七条规定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案中，宋某因进食了海鱼、螺和药酒，之后出现过敏,经抢救无效死亡。根据日常生活经验，进食海鱼、螺和药酒并不会产生人身伤害的后果，也是一般人难以预见和避免的。在本案庭审中，肇庆市某保险公司也没有证据证实宋某有通过进食这些食物达到使身体受到伤害的故意。而且，虽然肇庆市某保险公司主张宋某的死亡不属于意外伤害，但未提供证据证实宋某的死亡是由于疾病、内在原因导致，也没有申请重新鉴定，因此肇庆市某保险公司应承担举证不能的后果。因此，本案符合保险事故的构成条件。

    从合同免责条款的效力来看，《保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，免除保险人责任的事项应在保险合同中明确约定并作相应的提示或明确说明。本案中，在《团体人身意外伤害保险条款》第六条关于保险人责任免除的规定中，并未明确规定因食物过敏产生的伤害，可以免除保险人的保险责任，也没有证据证实肇庆市某保险公司在投保人投保时明确告知被保险人因食物过敏产生的伤害，可以保险人免除保险责任，因此，本案不能免除肇庆市某保险公司的保险责任。

    综上所述，本案符合《团体人身意外伤害保险条款》第五条“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金…”的约定，因此，法院判决肇庆市某保险公司向宋某的近亲属支付人身意外伤害保险金20万元和附加意外伤害医疗保险金10000元是合乎法律规定的。